La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad neurológica crónica no traumática más frecuente en adultos jóvenes, afectando a más de 2,8 millones de personas en el mundo. Su manejo ha cambiado radicalmente en los últimos 15 años con la introducción de las terapias modificadoras de alta eficacia (MAT). En 2026, el paradigma ha pasado del tratamiento escalonado conservador a la estrategia "hit hard, hit early": tratar de forma agresiva desde el diagnóstico para preservar la reserva neurológica.
Clasificación y fisiopatología
La EM es una enfermedad autoinmune del sistema nervioso central caracterizada por inflamación, desmielinización y pérdida axonal. Las formas clínicas principales son:
- EM remitente-recurrente (EMRR): 85% de los casos al debut. Brotes con recuperación completa o parcial y períodos de estabilidad.
- EM secundariamente progresiva (EMSP): evolución desde la EMRR con deterioro progresivo independiente de brotes.
- EM primariamente progresiva (EMPP): 15% de los casos. Deterioro progresivo desde el inicio sin brotes.
Los nuevos criterios de McDonald 2017 permiten el diagnóstico con un único episodio clínico si se cumplen criterios de diseminación en espacio y tiempo mediante RM, lo que acelera el inicio del tratamiento modificador.
Terapias de alta eficacia: el nuevo estándar
Las MAT con mayor eficacia sobre la tasa de brotes anualizada (TBA) y la progresión de la discapacidad son actualmente cuatro familias:
- Natalizumab (Tysabri): anticuerpo anti-α4-integrina. Reduce la TBA en un 68% y la progresión de discapacidad en un 42%. Administración IV mensual. Principal riesgo: leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) por virus JC (riesgo <0,1-3% según índice de anticuerpos anti-JC y duración del tratamiento).
- Alemtuzumab (Lemtrada): anticuerpo anti-CD52 que produce linfodepleción profunda seguida de reconstitución inmunitaria. Dos ciclos de tratamiento (3 y 5 días) separados un año. Reduce la TBA en un 49-51% frente a interferón beta. Riesgo de enfermedades autoinmunes secundarias (tiroiditis, púrpura trombocitopénica, nefropatía) en el 30-40% de los pacientes.
- Ocrelizumab (Ocrevus): anticuerpo anti-CD20 que depleciona linfocitos B. Administración IV cada 6 meses. Primera terapia aprobada tanto para EMRR como para EMPP. Reduce la TBA en un 46-47% frente a interferón beta y la progresión en EMPP en un 24%.
- Ofatumumab (Kesimpta): anticuerpo anti-CD20 subcutáneo mensual. Eficacia equivalente al ocrelizumab con la ventaja de la autoadministración en domicilio.
Nuevas moléculas: ublituximab y fenebrutinib
El ublituximab (Briumvi), aprobado por la FDA en 2022 y la EMA en 2023, es un anticuerpo anti-CD20 glicoengineered con mayor actividad de ADCC. Se administra por vía IV cada 24 semanas (tras dos dosis de carga), con un tiempo de infusión de solo 1 hora. En los ensayos ULTIMATE I y II demostró superioridad sobre teriflunomida en la reducción de TBA (59%).
El fenebrutinib (inhibidor de BTK de segunda generación) está en fase III en EM, con resultados preliminares prometedores en EMSP. Los inhibidores de BTK son especialmente interesantes porque actúan sobre los linfocitos B residentes en el SNC (detrás de la barrera hematoencefálica), inaccesibles para los anticuerpos anti-CD20 periféricos.
Estrategia "hit early, hit hard": evidencia para cambiar el paradigma
El debate sobre el tratamiento escalonado (iniciar con terapias de baja-moderada eficacia y escalar al fallar) versus el tratamiento de alta eficacia desde el inicio ha sido resuelto en la práctica por varios estudios de vida real. El estudio MSBase, con más de 14.000 pacientes, demuestra que el tratamiento precoz con MAT de alta eficacia reduce el riesgo de discapacidad acumulada a 10 años en un 60% respecto al tratamiento escalonado. La ventana de oportunidad es los primeros 5 años del diagnóstico, cuando la inflamación supera a la neurodegeneración.
EM y embarazo
El embarazo produce una reducción natural de los brotes (especialmente en el tercer trimestre), pero el posparto conlleva un aumento del riesgo de recaída del 20-30%. El natalizumab se puede mantener hasta la semana 30 de gestación y reiniciar en el posparto inmediato. El ocrelizumab se pausa antes de la concepción, con el efecto protector duradero de la deplección de células B. Las guías 2024 de la European Academy of Neurology ofrecen recomendaciones detalladas para el manejo periconcepcional.
