El infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) es la principal emergencia cardiovascular y una de las causas de muerte más frecuentes en el mundo occidental. El pronóstico ha mejorado drásticamente en las últimas décadas gracias a la universalización de la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) y el desarrollo de redes de código infarto. Sin embargo, el tiempo hasta la reperfusión sigue siendo el factor pronóstico más determinante y existe margen de mejora en todos los eslabones de la cadena asistencial.
Diagnóstico prehospitalario y activación del código infarto
El 12-lead ECG prehospitalario realizado por los servicios de emergencias médicas (SEM) permite el diagnóstico de IAMCEST antes de la llegada al hospital y la activación directa de la sala de hemodinámica sin pasar por urgencias, reduciendo el tiempo de isquemia en 30-45 minutos. Las guías ESC 2023 recomiendan que el tiempo desde el primer contacto médico hasta el inflado del balón (FMC-to-balloon) sea inferior a 90 minutos.
La telemedicina electrocardiográfica ha permitido que en muchas comunidades autónomas españolas el cardiólogo de guardia interprete el ECG prehospitalario en tiempo real y active el laboratorio de hemodinámica mientras el paciente está aún en la ambulancia. En la Comunitat Valenciana, el programa SIAM (Sistema d'Infart Agut de Miocardi) ha reducido el tiempo puerta-balón medio a 52 minutos, uno de los mejores registros europeos.
Intervención coronaria percutánea primaria: estado del arte
La ICPP es el tratamiento de reperfusión de elección cuando puede realizarse en los primeros 120 minutos desde el primer contacto médico. La técnica consiste en el acceso a la arteria coronaria ocluida mediante catéter, aspiración del trombo, angioplastia con balón y, en la mayoría de los casos, implantación de un stent farmacoactivo (SFA) de nueva generación.
Los SFA de tercera generación (everolimus o zotarolimus sobre plataforma ultrafina de cromo-cobalto) han reducido la tasa de trombosis del stent al 0,5% anual y la reestenosis al 5-8%, frente al 20-30% de los stents metálicos de primera generación. La política de tratamiento de la lesión culpable exclusivamente durante la fase aguda, con revascularización diferida del resto de lesiones, es actualmente la recomendada por las guías.
Tratamiento antitrombótico: la doble antiagregación
La doble antiagregación plaquetaria (DAPT) con ácido acetilsalicílico más un inhibidor del receptor P2Y12 es el pilar farmacológico del IAMCEST. Los inhibidores del P2Y12 de segunda generación —ticagrelor y prasugrel— han desplazado al clopidogrel por su mayor potencia y rapidez de acción. El ticagrelor (180 mg de carga, 90 mg/12h de mantenimiento) es el fármaco de elección en la mayoría de los pacientes.
La duración de la DAPT ha sido objeto de debate intenso en los últimos años. Las guías 2023 recomiendan 12 meses de DAPT como estándar en IAMCEST, pero permiten reducir a 3-6 meses en pacientes con alto riesgo hemorrágico (score PRECISE-DAPT ≥25) y prolongar más de 12 meses en pacientes con alto riesgo trombótico y bajo riesgo hemorrágico.
Manejo de la insuficiencia cardíaca post-infarto
La fracción de eyección reducida post-infarto (FEVI <40%) es la principal complicación crónica del IAMCEST y condiciona el pronóstico a largo plazo. El tratamiento con IECA o sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes, antagonistas de mineralocorticoides e inhibidores SGLT-2 es actualmente cuádruple y ha demostrado reducir la mortalidad y los reingresos hospitalarios.
El inicio precoz de la terapia cuádruple durante el ingreso hospitalario, antes del alta, se asocia con mejor adherencia a largo plazo. Los programas de rehabilitación cardíaca post-infarto reducen la mortalidad cardiovascular en un 20-26% y mejoran la calidad de vida, aunque su acceso sigue siendo desigual en España: menos del 30% de los pacientes elegibles accede a un programa estructurado.
Fibrinolisis: cuándo y cómo
Cuando la ICPP no puede realizarse en menos de 120 minutos (pacientes en zonas rurales remotas, centros sin hemodinámica), la fibrinolisis con tenecteplasa o alteplasa es la alternativa. La fibrinolisis farmacoinvasiva —fibrinólisis seguida de traslado para coronariografía en las 3-24 horas siguientes— ha demostrado resultados equiparables a la ICPP primaria en los ensayos STREAM y FAST-MI cuando el diagnóstico es precoz.
