La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica mediada por el sistema inmunitario que afecta a la piel, las articulaciones y, en su forma grave, al sistema cardiovascular y metabólico. Con una prevalencia del 2-3% en la población adulta española, la psoriasis moderada-grave representaba hasta hace una década un reto terapéutico con opciones limitadas. En 2026, los inhibidores de la interleucina 17 (IL-17) y la interleucina 23 (IL-23) permiten alcanzar el estado de piel libre de lesiones (PASI 100 o IGA 0/1) en el 40-60% de los pacientes, un objetivo impensable con los tratamientos clásicos.
El eje IL-17/IL-23: diana terapéutica central
La psoriasis en placas es una enfermedad mediada fundamentalmente por linfocitos Th17 que producen IL-17A e IL-17F, citocinas que estimulan a los queratinocitos para liberar péptidos antimicrobianos, quimiocinas y mediadores proinflamatorios que perpetúan el ciclo inflamatorio y la hiperproliferación epidérmica. La IL-23 (producida por células dendríticas y macrófagos) actúa como señal upstream que mantiene y expande la población de linfocitos Th17.
Esta cascada ha generado tres dianas terapéuticas principales: la IL-23 (anticuerpos anti-p19: guselkumab, risankizumab, tildrakizumab), la IL-17A (anticuerpos: secukinumab, ixekizumab; receptor IL-17: bimekizumab que bloquea IL-17A e IL-17F) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α: adalimumab, etanercept, certolizumab).
Inhibidores de IL-17: el estándar actual en PASI 100
El bimekizumab (Bimzelx), aprobado por la EMA en 2023, se ha convertido en la molécula de referencia para obtener las tasas más altas de piel completamente limpia. En el ensayo BE VIVID, el 61% de los pacientes tratados con bimekizumab alcanzó PASI 100 a las 16 semanas, frente al 49% del ixekizumab y el 29% del ustekinumab. La inhibición simultánea de IL-17A e IL-17F produce una supresión más completa de la vía patogénica.
El ixekizumab (Taltz) y el secukinumab (Cosentyx) mantienen posiciones relevantes por su perfil de seguridad bien establecido en más de 10 años de uso y su eficacia en artritis psoriásica. El secukinumab 300 mg tiene la aprobación más amplia: psoriasis en placas, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y artritis axial no radiográfica.
Inhibidores de IL-23: la opción para mantenimiento prolongado
Los inhibidores selectivos de IL-23 (anti-p19) actúan upstream en la cascada inflamatoria y permiten intervalos de dosificación más largos (cada 8 o 12 semanas para risankizumab y guselkumab), lo que facilita la adherencia en el tratamiento a largo plazo. El risankizumab (Skyrizi) ha demostrado en los ensayos UltIMMa-1 y UltIMMa-2 tasas de PASI 90 del 75% y PASI 100 del 56% a 52 semanas, con un perfil de seguridad excepcional y sin señal de aumento del riesgo de infecciones graves.
Una ventaja importante de esta clase es el mantenimiento de la eficacia a largo plazo. El guselkumab (Tremfya) ha mostrado en extensiones a 4 y 5 años que el 80% de los respondedores iniciales mantiene PASI 90, con escasas pérdidas de respuesta.
Pequeñas moléculas: deucravacitinib
El deucravacitinib (Sotyktu) es el primer inhibidor alostérico selectivo de TYK2 aprobado para psoriasis en placas moderada-grave. A diferencia de los inhibidores de JAK (tofacitinib, baricitinib), el deucravacitinib actúa sobre el dominio regulador de TYK2, lo que confiere selectividad alta y un perfil de seguridad superior: ausencia de señal tromboembólica o de MACE en los ensayos a 2 años. En el ensayo POETYK PSO-1, el 53% de los pacientes alcanzó PASI 75 a las 16 semanas, superior al apremilast pero inferior a los biológicos anti-IL-17/IL-23.
Su ventaja principal es la vía oral, lo que lo posiciona como puente entre los pequeños moléculas orales (apremilast) y los biológicos inyectables en pacientes con acceso limitado a estos últimos o fobia a las inyecciones.
Psoriasis y comorbilidades cardiovasculares
La psoriasis grave es un factor de riesgo cardiovascular independiente, con un incremento del riesgo de infarto de miocardio del 58% en pacientes menores de 50 años respecto a la población general. El tratamiento biológico efectivo, especialmente con anti-TNF e inhibidores de IL-17/IL-23, parece reducir la carga inflamatoria sistémica y podría disminuir el riesgo cardiovascular, aunque los datos de reducción de eventos duros están aún pendientes de estudios de intervención prospectivos.
