La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente, con una prevalencia global superior al 2% y en aumento progresivo por el envejecimiento de la población. Más allá del tratamiento farmacológico con antiarrítmicos y anticoagulantes, la ablación por catéter se ha consolidado como la estrategia de control del ritmo de mayor eficacia, con indicaciones que se amplían con cada actualización de las guías. En 2026, el debate ya no es si ablacionar, sino cuándo y con qué técnica.
Fundamento de la ablación: el papel de las venas pulmonares
El 90-95% de los focos desencadenantes de la FA paroxística se origina en las venas pulmonares (VP), concretamente en la unión entre las VP y la aurícula izquierda. El aislamiento eléctrico de las cuatro venas pulmonares (AIVP) es por tanto el objetivo anatómico fundamental de toda ablación de FA. La técnica puede lograrse mediante energía de radiofrecuencia (RF), crioablación con balón (cryoballon) o, más recientemente, ablación por campos de pulso eléctrico (PFA, pulsed field ablation).
Crioablación versus radiofrecuencia: evidencia comparativa
El ensayo FIRE AND ICE (2016, n=762) demostró la no inferioridad de la crioablación con balón de segunda generación respecto a la RF punta por punta para la FA paroxística. La crioablación tiene la ventaja de ser más rápida (tiempo de procedimiento 30-40 minutos inferior), con una curva de aprendizaje más corta, pero la RF con catéter de contacto ofrece mayor versatilidad para sustrato auricular complejo.
El ensayo STOP AF FIRST (2021) estableció la superioridad de la crioablación frente al tratamiento médico antiarrítmico en pacientes con FA paroxística de diagnóstico reciente sin tratamiento farmacológico previo, con una tasa de libertad de recurrencia a 12 meses del 75% frente al 45% del brazo farmacológico.
Pulsed Field Ablation: la revolución tecnológica
La ablación por campos de pulso eléctrico (PFA) representa el mayor avance tecnológico en ablación de FA desde la crioablación. Utiliza campos eléctricos de alta intensidad y corta duración para producir electroporación irreversible y muerte celular selectiva en los cardiomiocitos, respetando el tejido adyacente (esófago, nervio frénico, venas pulmonares) por su diferente umbral de electroporación.
Los datos del registro MANIFEST-PF (1.758 pacientes, 24 centros europeos) con el sistema Farapulse muestran tasas de aislamiento de VP del 99,2% con un tiempo de procedimiento medio de 58 minutos y una tasa de complicaciones graves del 0,6%, inferior a las series históricas de RF y crioablación. La ausencia de fístula atrio-esofágica en las series publicadas hasta 2026 es el hallazgo de seguridad más relevante.
El sistema Volt de Medtronic y el Farawave de Boston Scientific han recibido aprobación CE en 2025. La PFA se está incorporando rápidamente como técnica de primera elección en los centros de referencia europeos.
Indicaciones ampliadas: FA persistente y FA en insuficiencia cardíaca
Las guías ESC 2020 ya recomendaban la ablación en FA paroxística sintomática tras al menos un fármaco antiarrítmico. En 2026, la tendencia es hacia la ablación como estrategia de primera línea en determinados perfiles:
- FA paroxística de diagnóstico reciente: evidencia sólida para ablación precoz antes de remodelado auricular irreversible
- FA persistente: el ensayo STAR AF II mostró que en FA persistente la ablación extendida (CFAE + líneas) no supera al aislamiento de VP solo; la simplificación es el camino
- FA e insuficiencia cardíaca con FEVI reducida: el ensayo CASTLE-AF demostró reducción de mortalidad total del 38% y hospitalización por IC del 44% con ablación frente a tratamiento médico en pacientes con FA e IC-FEr
- FA e insuficiencia cardíaca con FEVI preservada: el ensayo ETHOS sugiere beneficio también en este subgrupo, datos definitivos esperados en 2027
Complicaciones y manejo postablación
Las complicaciones mayores de la ablación de FA ocurren en el 2-4% de los procedimientos: taponamiento cardíaco (0,8-1,5%), AIT/ictus (0,3-0,5%), lesión del nervio frénico (0,3%, generalmente transitoria) y fístula atrio-esofágica (0,03-0,1% con RF, prácticamente ausente con PFA). El manejo postablación incluye anticoagulación durante al menos 2-3 meses y monitorización del ritmo mediante Holter o dispositivos implantables para documentar las recurrencias.
